Psychoterapia

Aldona Dąbrowska

 

Problemy epidemiologiczne i diagnostyczne związane z zaburzeniami nerwicowymi

 

  Zaburzenia nerwicowe, które powstają głównie w wyniku określonych procesów psychicznych, są najczęstszymi zaburzeniami zdrowia. Jednak, mimo znacznego rozpowszechnienia, wiedza na ich temat jest jeszcze dość ograniczona. Jak pisze Aleksandrowicz (1998, s.13): „(...) to jedna z większych zagadek medycyny, tych, które zmuszają do podejmowania fundamentalnych pytań o naturę człowieka, o to, jakie reguły kierują jego funkcjonowaniem w świecie, także o to, czym jest zdrowie, a czym choroba”.

Określenie, czym są zaburzenia nerwicowe napotyka na liczne trudności. Wynika to z samej istoty zjawiska, która każe ujmować człowieka z punku widzenia nie tylko biologicznego, ale także psychospołecznego i duchowego. To z kolei jest przyczyną tworzenia wielu, często znacznie różniących się koncepcji psychologicznych (np. psychoanalityczne i humanistyczne), dotyczących powstawania oraz leczenia nerwic.

Definicje nerwicy, istniejące w danym okresie, odzwierciedlają bieżący stan wiedzy medycznej, nauk przyrodniczych i filozoficznych. Pierwsze wzmianki na temat tych zaburzeń pochodzą z Egiptu, Indii, Chin oraz starożytnej Grecji, w której rozwinęły się poszukiwania przyczyn chorób psychicznych. W okresie średniowiecza, mimo opisów ludzi uwikłanych w wewnętrzne konflikty, nerwice nie zostały wyodrębnione z grupy zaburzeń psychicznych. Przesłanek do wydzielenia tej grupy zaburzeń dostarczył wiek XVIII, w którym szczególnie interesowano się zależnościami między sferą somatyczną a psychiczną człowieka. Termin „nerwica” został wprowadzony w 1776 roku przez angielskiego lekarza Cullena, dla opisu chorób układu nerwowego, w których brak strukturalnych zmian w komórkach nerwowych, mogących stanowić podstawę obserwowanych zmian klinicznych (Obuchowska, 1983, s. 10).

Obecnie termin ten jest stosowany w odniesieniu do zaburzeń niepsychotycznych, czynnościowych, psychogennych, które charakteryzuje przewlekły przebieg, występowanie wielu różnych symptomów, często bardzo intensywnych i sprawiających choremu znaczne cierpienie. Od psychoz nerwice różnią się zachowaniem krytycyzmu wobec występujących objawów oraz brakiem zniekształcenia rzeczywistości w postaci urojeń i omamów (Leder, 2000, s. 281). Zaburzenia te ze względu na symptomatologię i etiopatogenezę należą do zaburzeń psychicznych.

W Polsce, podobnie jak prawie na całym świecie, obowiązuje definicja opracowana przez  Światową Organizację Zdrowia i umieszczona w klasyfikacji ICD-10 w 1992 roku (polska wersja ukazała się drukiem w 1997 roku), według której zaburzenia nerwicowe to „zaburzenia psychiczne nie mające żadnego widocznego podłoża organicznego, w których nie dochodzi do zakłócenia oceny realności, a pacjent - zdając sobie sprawę z tego, które z przeżyć mają charakter chorobowy - nie ma trudności w rozróżnieniu między subiektywnymi, chorobowymi doświadczeniami a realnością zewnętrzną. Zachowanie może być nawet znacznie zaburzone, pozostaje jednak w granicach akceptowanych społecznie. Nie dochodzi do dezorganizacji osobowości. Podstawowymi objawami są: silny lęk, objawy histeryczne, fobie, objawy obsesyjne i kompulsyjne oraz depresja. Zaburzenia te zostały połączone w jedną grupę z zaburzeniami związanymi ze stresem i zaburzeniami występującymi pod postacią somatyczną (somatoform disorders)” (ICD - 10, 1997, s. 117). Klasyfikacja ICD-10 posługuje się często innymi nazwami zaburzeń nerwicowych, niż te używane w większości dotychczasowych podręczników. Nazwy te opisują głównie podstawowe objawy danego zespołu, rzadziej opierają się na etiopatogenezie. Dzieje się tak, ponieważ w nerwicy grupa określonych objawów nie informuje o specyficznej dla danego rodzaju przyczynie jej powstania. Dlatego nie ma podstaw do twierdzenia, że są to różne jednostki chorobowe, tylko różne zespoły objawowe.  W Klasyfikacji  Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM IV) z 1994 roku pojęcie „zaburzenia nerwicowe” nie występuje, a syndromy, które do tej grupy należą prezentowane są jako odrębne jednostki (Bilikiewicz, 2000a, s. 110-111).

       Status zaburzeń nerwicowych

 

  W literaturze przedmiotu obserwuje się brak zgodności co do tego, czy nerwica jest chorobą. Wielu lekarzy i psychologów  nie uważa tego zaburzenia za chorobę, lecz tylko za problem psychologiczny. Jednak jak twierdzi Aleksandrowicz (1998, s. 9) „Zaburzenia nerwicowe oraz ich psychoterapia są integralną częścią medycyny i zadań lekarza, znacznie przy tym wykraczającą poza zakres psychiatrii”.

Może być kilka powodów braku zgodności co do wyżej wymienionego problemu. Istotne jest twierdzenie, że „Objawy i dolegliwości najczęściej przypominają  i sprawiają wrażenie zaostrzonych i przesadnych reakcji na trudne problemy występujące u ludzi zdrowych” (Leder, 2000, s. 283). Chodzi więc o przekonanie, że osoba z nerwicą i zdrowa prezentują te same odczucia i objawy , które różnią się jedynie nasileniem, nie ma więc podstaw, by osoby z nerwicą traktować jako chore, a jedynie „lekko” zaburzone. Stanowisku takiemu sprzeciwia się Jarosz (1975). Twierdzi on, że występujące u ludzi zdrowych takie reakcje jak: fizjologiczne obniżenie zainteresowań i aktywności, apatia, przygnębienie, pojedyncze natręctwa, lęk itp., nie świadczą ani o „zbliżaniu się nerwicy”, ani o nerwicowym procesie chorobowym. Podobieństwo to nie uzasadnia twierdzenia, że u człowieka zdrowego i chorego na nerwicę występują te same objawy, tylko że w nerwicy głębsze. Symptomy w nerwicy są objawem procesu chorobowego, który jest jednak jakościowo różny od choroby psychicznej. U osób zdrowych tego rodzaju zjawiska są izolowane, przelotne i tylko podobne do danego objawu wyodrębnionego z obrazu klinicznego. Pozorne podobieństwa nie mogą przysłonić zasadniczej różnicy, która polega na tym, że w nerwicy objawy występują łącznie, są przejawami „jednego, zwartego procesu chorobowego”. U człowieka zdrowego objawy występują pojedynczo, tzn. nie tworzą zespołów i nie świadczą  o procesie nerwicowym (Jarosz, 1975, rozdz. 7, 10). „Nerwica jest na ogół chorobą lekką i o dobrej prognozie, ale jest jednak chorobą i jej podobieństwo do reakcji obserwowanych u człowieka zdrowego nie usprawiedliwia rozpowszechnionego i szkodliwego zwyczaju nazywania nerwicą przejściowej bezsenności, wzmożonego napięcia emocjonalnego przed trudną sytuacją, przygnębienia jakie czasem wywołują drobne nawet niepowodzenia (...). Znamy to, ale to nie nerwica” (Jarosz, 1975, s. 187). Podobnie Ringel (1992, s. 13) określa nerwicę jako poważną dolegliwość o różnorodnych skutkach, zarówno dla dotkniętego nią, jak i otoczenia. Choroba ta, według niego, przejawia się typowymi objawami i symptomami, dlatego też tylko tam, gdzie wykazano je z całą pewnością, można mówić o nerwicy. Niedopuszczalne jest więc traktowanie jako dowodu na istnienie tego zaburzenia wszelkiego napięcia psychicznego. Z drugiej  zaś strony, kiedy osoba rzeczywiście cierpi z powodu nerwicy, nie można bagatelizować choroby tak, jakby jej wcale nie było.  

Odmienne stanowisko w tej sprawie zajmuje Dąbrowski (1979; 1996). Nerwicami i psychonerwicami nazywa „ (...) struktury, funkcje i procesy psychiczne - najczęściej pozytywne, tj. rozwojowe, wyrażające się konfliktami zewnętrznymi, a przede wszystkim wewnętrznymi, wzmożoną pobudliwością, kryzysami nerwowymi, a w głównych grupach objawów: stanami lękowymi, depresyjnymi i obsesyjnymi” (Dąbrowski, 1996, s.78-79). Jak wynika z definicji, nerwica nie tylko nie jest chorobą, ale jest procesem niezbędnym w rozwoju, który umożliwia osiągnięcie pełni zdrowia psychicznego w wyniku przechodzenia od determinizmu biologicznego i odruchów warunkowych do autonomii i autentyzmu. Rozwój woli, rozumu czy uczuć następuje w miarę postępującego procesu dezintegracji pozytywnej, na tle koniecznych przerw między bodźcem a reakcją, co powoduje przerwę w działaniu. Wywołuje to napięcie emocjonalne, zakłócenie czynności psychicznych, powstaje więc stan silniejszej lub słabszej dezintegracji. Nie może być rozwoju, szczególnie twórczego i przyspieszonego, bez wstrząsów psychicznych, konfliktów wewnętrznych, bez stanów nierównowagi psychicznej, dążenia do przekroczenia siebie. Człowiek rozwijający się wszechstronnie i wielopoziomowo cechuje się wzmożoną pobudliwością, małą lub średnią odpornością na różne stany napięć psychicznych, musi być więc w stanie chwiejnej równowagi psychicznej, zanim osiągnie „stalszą” równowagę wtórną. Rozwijające się zdrowie psychiczne polega więc na przechodzeniu przez kolejne etapy: poprzez integrację pierwotną, dezintegrację pozytywną i cząstkową integrację wtórną w kierunku integracji wtórnej globalnej. Zaburzenia nerwicowe są więc objawem tzw. dezintegracji pozytywnej, która jest ściśle powiązana z rozwojem ku integracji na wyższym poziomie. Brak objawów nerwicowych i stały stan integracji pierwotnej jest przez Dąbrowskiego uważany za niezdolność do rozwoju oraz uznany za zjawisko patologiczne i jest to np. upośledzenie uczuć, upośledzenie umysłowe lub stan z pogranicza obu upośledzeń (Dąbrowski, 1996, s. 4-23).  

 Innym powodem tak różnego określania zaburzeń nerwicowych, jak w teoriach przedstawionych powyżej, są kontrowersyjne tezy na temat etiopatogenezy nerwic.

 Termin „psychogeneza” używany do wyjaśniania źródeł nerwic, oznacza, że zaburzenia te są determinowane przez pewne cechy osobowości oraz określone sposoby przeżywania. Termin „psychosocjogeneza„ podkreśla z kolei, zależność tych przeżyć od wpływów kulturowych i trudności życiowych. Zawężanie przyczyn tylko do tych wpływów sprawia, że zaburzenia nerwicowe traktowane są jako problem wyłącznie psychologiczny. Tymczasem, jak podaje Aleksandrowicz (1998, s. 11) psychospołeczne uwarunkowania odgrywają istotną rolę przy powstawaniu licznych zaburzeń zdrowia, z drugiej strony nie jest wykluczone, że w etiopatogenezie zaburzeń nerwicowych mają udział czynniki biologiczne. Podobne stanowisko prezentuje Frankl (1978, s. 50; za: Siwiak-Kobayashi, 1987, s. 274), twierdząc, że powstanie zaburzeń nerwicowych nie może zależeć od samego przeżycia czy od wpływu środowiska. Czynniki te mogą je wywołać tylko w wypadku istnienia pewnych predyspozycji psychosomatycznych u danej osoby.

    Rozpowszechnienie zaburzeń nerwicowych

 

Podstawową trudność w określeniu liczby zachorowań na nerwice stanowi brak ostrości definicji nerwicy oraz brak różnic jakościowych między nerwicą i normą. Sytuacja ta jest powodem przypisywania zaburzeń nerwicowych osobom, które doświadczają chwilowych zmian w czynnościach narządów, spowodowanych aktualnymi przeżyciami, np. zmiana akcji serca w momentach zagrożenia. Druga trudność wynika z tego, że częstość występowania danych objawów w poszczególnych okresach jest zmienna, np. w XIX wieku częste były omdlenia „ze wzruszenia”, które obecnie praktycznie nie występują, a częste natomiast są: obniżenie nastroju, napięcie, niepokój, zaburzenia czynności narządów i układów, „problemy z sobą„. (Aleksandrowicz, 1998, s. 15). Wskaźniki rozpowszechnienia nerwic w populacji wahają się w różnych badaniach od 0,28% do 53,5%, Średnio w krajach uprzemysłowionych wynosi on 9,38%. W praktyce ogólnolekarskiej zaburzenia nerwicowe  stwierdzono u 5-15% osób zgłaszających się, natomiast w lecznictwie psychiatrycznym u około 40% osób (Leder, 2000, s.285). Aleksandrowicz (1998, s. 9) podaje, że zaburzenia nerwicowe występują u 20-30% dorosłej populacji, natomiast wśród osób zgłaszających się do lekarzy różnych specjalności, aż 50-60% to osoby leczące się z powodu zaburzeń czynnościowych. McCartney (za: Jarosz, 1975, s. 376), współczesny psychiatra amerykański, jest zdania, że ogólną liczbę zaburzeń nerwicowych należy określić w USA na 80% całej ludności. Wielu psychiatrów twierdzi, że doszło do zauważalnego wzrostu liczby zachorowań na nerwice (Ringel, 1992, s. 13), spowodowanego przede wszystkim zmianami cywilizacyjnymi, dlatego też nerwice nazywane są chorobą współczesnej cywilizacji.

Stanowisku temu zdecydowanie sprzeciwiają się m.in. Jarosz (1975) oraz Frankl (1978), którzy twierdzą, że pogląd ten nie jest zgodny z prawdą i w istocie ma charakter rozbudowanej legendy, która wywiera destrukcyjny wpływ na odporność psychiczną człowieka. Ogłaszanie bowiem określonych wyników statystycznych, wpływa na ludzi objętych tą statystyką, więc w końcu może prowadzić do wykrzywienia prawdy na zasadzie mechanizmu samospełniającej się przepowiedni (Frankl, 1978, s. 9). W 1853 roku ukazała się książka F. C. Weinkego pt. „Nerwowość, choroba naszego wieku”, a sama historia nerwic sięga czasów Hipokratesa, tak więc nie można patrzeć na te zaburzenia wyłącznie jako na następstwo współczesnej cywilizacji (Jarosz, 1975, s. 374). Jeśli chodzi o częstotliwość zachorowań na nerwice, to według Frankla (1978, s. 21-22) utrzymuje się ona wciąż na tym samym poziomie, zmianie natomiast uległ tylko obraz kliniczny nerwic, o czym była mowa powyżej. Zwiększyło się także zapotrzebowanie na psychoterapię, uległa zwiększeniu średnia długość życia, nastąpił wzrost liczby ludności, inne są sposoby klasyfikowania chorób psychicznych, a także obserwuje się tendencję do rozszerzania granic patologii. Te czynniki mogą więc wyjaśniać fakt uzyskiwania tak dużych liczb przez niektórych badaczy. Najbardziej prawdopodobna częstość występowania rzeczywistych zaburzeń nerwicowych, według Jarosza, wynosi 9% (Jarosz, 1975, s. 387-391).

    Rozpoznawanie i diagnoza nerwic

 

Większość osób z zaburzeniami nerwicowymi zgłasza się do lekarza ogólnego i często to od jego umiejętności zależy, czy rozpoznanie będzie prawidłowe. Warunkiem postawienia trafnej diagnozy, a potem prowadzenia satysfakcjonującego leczenia jest nawiązanie pozytywnego kontaktu z pacjentem (Siwiak-Kobayashi, 1996, s.7).

 Podstawowym narzędziem służącym do rozpoznania zaburzenia nerwicowego jest wywiad przeprowadzony z  pacjentem i środowiskowy oraz  uważna obserwacja zachowania, mimiki, tonu głosu itp. Tak zebrane informacje, dotyczące wielu wymiarów życia pacjenta, jego dolegliwości, a także sposobu funkcjonowania, powinny doprowadzić do sformułowania diagnozy na temat nerwicowego charakteru objawów. Należy także przeprowadzić różne badania somatyczne i neurologiczne, aby wykluczyć występowanie lub współwystępowanie choroby somatycznej oraz testy psychologiczne (np. kwestionariusze MMPI, 16 PF, ACL i. in.) w celu ustalenia typu osobowości.

Diagnozując nerwicę na podstawie zebranych informacji, należy sporządzić opis pacjenta na podstawie pięciu osi, które proponuje klasyfikacja DSM-IV: ustaleniu zespołu psychopatologicznego (oś I), towarzyszy ocena osobowości i ewentualnych zaburzeń rozwojowych (oś II), określenie zaburzeń somatycznych (oś III), stresów psychologicznych (oś IV) oraz opis poziomu adaptacji i funkcjonowania przez miniony rok (oś V). Klasyfikacja ICD-10 podaje natomiast dokładne kryteria służące do rozpoznania danego zaburzenia, a więc liczbę objawów, których obecność jest niezbędna do ustalenia danego zespołu, czas trwania zaburzeń oraz opis cech wykluczających możliwość danego rozpoznania. Pojęcie nerwicy, mimo że jest nieprecyzyjne, zawiera jednak określoną treść opisową i sugeruje etiologię tego zaburzenia, tak że pozwala na ustalenie adekwatnego rozpoznania (Bilikiewicz, 2000, s. 110-112; Leder, 2000, s. 301).

 

Diagnoza powinna ponadto zawierać ocenę możliwości, zdolności, motywacji do wyleczenia pacjenta, tak by możliwe było ustalenie optymalnego planu terapii.

 

Powyższe trudności potwierdzają rozmiary problemu epidemiologicznego oraz diagnostycznego, jaki stanowią zaburzenia nerwicowe, dlatego umiejętność  w zakresie ich rozpoznawania jest bardzo istotną dla lekarza i psychologa.

 

Aldona Dąbrowska

ALDONA DĄBROWSKA jest psychologiem. W czerwcu 2001 r. obroniła pracę magisterską z zakresu psychoterapii i psychologii zdrowia w Instytucie Psychologii KUL. Obecnie jestem uczestniczką III roku studiów doktoranckich w Instytucie Psychologii KUL.

Bibliografia:

Aleksandrowicz, J. (1998). Zaburzenia nerwicowe. Warszawa: WL PZWL.

Bilikiewicz, A. (2000a). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa. W: A. Bilikiewicz (red.), Psychiatria dla studentów medycyny (s. 107-113). Warszawa: WL PZWL.

Bilikiewicz, A. (2000b). Słownik terminologiczny. W: A. Bilikiewicz (red.), Psychiatria dla studentów medycyny (s. 525-572). Warszawa: WL PZWL.

Dąbrowski, K. (1979). Zdrowie psychiczne. Warszawa: WN PWN.

Dąbrowski, K. (1996). W poszukiwaniu zdrowia psychicznego. Warszawa: WN PWN.

Frankl, V. E. (1976). Homo patiens. Warszawa: IW PAX. (tłum. R. Czarnecki, J. Morawski).            

Frankl, V. E. (1978). Psychoterapia dla każdego. Warszawa: IW PAX.

(tłum. E. Misiołek).

Jarosz, M. (1975). Psychologia i psychopatologia życia codziennego. Warszawa: WL PZWL.

Leder, S. (2000). Nerwice. W: A. Bilikiewicz (red.), Psychiatria dla studentów medycyny (s. 283-307).Warszawa: WL  PZWL.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja 10. (1997). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków - Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Versalius", Instytut Psychiatrii i Neurologii.

Ringel, E. (1992). Nerwica a samozniszczenie. Warszawa: WN PWN. (tłum. S. Lachowski).

Siwiak-Kobayashi, M. M. (1987). Problemy noogenne w nerwicach. W: K. Popielski (red.), Człowiek - pytanie otwarte. Studia z logoterapii i logoteorii (s.273-286). Lublin: RW KUL.

Siwiak- Kobayashi, M. M. (1996). Zaburzenia psychiczne niepsychotyczne w podstawowej opiece zdrowotnej. W: S. Leder, C. Brykczyńska (red), Psychiatria konsultacyjna. Wybrane zagadnienia (s.7-14). Kraków: Biblioteka psychiatrii Polskiej.

 

___________________________________________________________________________________________

[Strona glowna] [Temat wydania] [Aktualności] [Psychologia społeczna] [Psychologia rozwojowa] [Psychoterapia] [Z pogranicza psychologii] [Język a świat] [Magdalena Nawrocka o depresji i nie tylko] [Hipnoza] [Spojrzenia] [Informatory] [Biblioteka psychologa] [Psychologia w Internecie] [Wieści z PTP] [Spotkania i konferencje] [Projekty badawcze] [Czat] [Współpraca] [Archiwum artykułów] [Redakcja] [Akty prawne]

© Copyright by Psychologia.vel.pl Marcin Zawojski

2001 - 2005

Wszystkie prawa zastrzeżone

webmaster